고액의 의료비로 인해 경제적 부담을 느끼는 국민들을 위해 마련된 제도가 바로 '본인부담상한제'입니다.
하지만 소득분위별 기준이 어떻게 나뉘는지, 어떤 조건에서 환급이 가능한지 명확히 이해하기 어려운 경우가 많습니다.
이 글에서는 국민건강보험공단의 자료를 바탕으로 본인부담상한제의 기본 개념부터 소득분위별 상한액, 환급 절차까지 꼭 알아야 할 정보를 정리해 드리겠습니다.
1. 본인부담상한제란?
본인부담상한제는 연간 건강보험 적용 진료비 중 개인이 부담한 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
이 제도는 의료서비스를 이용하다 예상치 못한 고액 진료비가 발생했을 때 국민의 경제적 부담을 덜어주는 데 목적이 있습니다.
다만, 여기서 말하는 본인부담금은 건강보험이 적용된 진료비 중 본인이 부담하는 비용을 의미하며, 선택진료비, 상급병실료, 비급여 항목 등은 해당되지 않습니다.
쉽게 말해 병원 진료 중 건강보험이 적용된 항목만 포함되며, 연간 기준으로 계산됩니다.
2. 소득분위에 따라 달라지는 상한액
본인부담상한제의 핵심은 '소득분위'에 따라 정해지는 연간 상한액입니다. 건강보험공단은 전 국민의 소득 및 재산을 바탕으로 보험료 부과 기준을 설정하고, 이 기준에 따라 소득분위를 10분위로 나눕니다. 이후 해당 분위에 맞춰 개인이 부담해야 할 본인부담금 상한선을 정합니다.
2025년 기준으로 각 소득분위별 상한액은 다음과 같습니다:
소득분위
본인부담상한액(연간)
1~2분위
100만원
3~4분위
150만원
5~6분위
250만원
7~8분위
350만원
9~10분위
580만원
예를 들어, 1분위에 해당하는 사람이 연간 본인부담금으로 200만 원을 지출했다면, 상한액 100만 원을 초과한 100만 원을 건강보험공단으로부터 환급받게 됩니다.
소득분위는 건강보험료 납부 금액을 기준으로 자동 계산되며, 개인이 따로 신청할 필요는 없습니다. 또한, 연 단위로 산정되므로 매년 1월부터 12월까지의 진료 내역을 기준으로 다음 해에 환급이 이뤄집니다.
3. 환급 절차 및 방법
환급 절차는 두 가지 방식으로 나뉩니다.
1) 사전급여 방식
입원 진료 중 일정 금액을 초과할 경우, 병원에서 본인부담금 상한액까지만 납부하도록 처리합니다. 초과분은 병원이 공단으로부터 직접 지급받는 방식입니다. 환자가 별도로 신청하지 않아도 자동 적용됩니다.
2) 사후환급 방식
외래 진료나 사전급여가 적용되지 않은 경우, 공단이 연 1회(통상 8월경) 본인부담금을 정산하여 초과 금액을 환급합니다. 환급 대상자는 공단 홈페이지 또는 모바일 앱에서 확인 가능하며, 계좌를 등록해두면 자동으로 입금됩니다.
단, 미등록자는 안내문을 받은 후 환급 신청이 필요합니다.
환급금 조회는 ‘The건강보험’ 앱 또는 건강보험공단 홈페이지의 [환급금 조회] 메뉴를 통해 확인할 수 있습니다.
4. 자주 묻는 질문 정리
Q1. 내가 몇 분위에 해당하는지 확인하려면 어떻게 해야 하나요? A. 건강보험료 납부 금액을 기준으로 산정되며, 공단 홈페이지나 고객센터를 통해 문의 가능합니다.
Q2. 비급여 항목도 환급 대상인가요? A. 아닙니다. 선택진료, 상급병실료, 비급여 약제 등은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외됩니다.
Q3. 가족 단위 합산도 되나요? A. 아니요. 본인 기준으로 산정되며, 동일 세대 가족이라도 개별 기준으로 적용됩니다.
Q4. 상한제를 넘겼는데도 환급되지 않았습니다. A. 진료기관에서 실시간으로 반영되지 않은 경우나, 환급 계좌 미등록 등의 사유로 환급이 지연될 수 있습니다. 공단에 문의하시기 바랍니다.
본인부담상한제는 잘만 활용하면 예상치 못한 의료비 부담을 크게 줄일 수 있는 제도입니다.
특히 소득이 낮은 계층일수록 상한액이 낮기 때문에 제도를 제대로 알고 적극 활용하는 것이 중요합니다.
