티스토리 뷰
목차
실비보험 청구, 진단코드가 있어야 가능한가요?
실비보험(실손보험)으로 병원비를 청구하려면 반드시 '치료 목적의 진료'라는 전제가 있어야 합니다. 이때 중요한 기준이 되는 것이 바로 진단 코드(상병 코드)입니다.
진단 코드는 의사가 진료 후 입력하는 질병 분류 번호이며, 이 코드가 없으면 보험사 입장에서는 단순 건강검진 또는 비의료 목적 진료로 판단해 청구를 거절할 수 있습니다.
예를 들어 단순 초음파 검사라도 ‘K76.0 지방간’이라는 코드가 있다면 청구 가능하지만, 같은 검사를 검진 목적만으로 받았다면 청구 대상이 되지 않습니다.
실비보험 청구가 잘 되는 대표 진단코드 예시는?
| 진단코드 | 질환명 | 보장 여부 |
|---|---|---|
| K76.0 | 지방간 | 청구 가능 |
| K29.7 | 만성위염 | 청구 가능 |
| N20.0 | 신장결석 | 청구 가능 |
| D25 | 자궁근종 | 청구 가능 |
| E66.9 | 비만 (일반) | 청구 불가 |
| Z13.0 | 검진 목적의 내시경 | 청구 불가 |
※ 진단 코드 앞에 'Z'로 시작하는 경우는 일반적으로 검진 목적을 뜻하므로 보험 청구 대상이 아닙니다.
※ 단순 진료 목적이 아니라 진단 및 치료 목적의 코드가 입력되어야 보험 보장이 가능합니다.
실비보험에서 '진단코드'는 어떤 기준으로 판단하나요?
- 진단 코드는 병원 진료기록부나 진료확인서에 기재됨
- 보험사는 청구 서류 접수 시 해당 코드가 보장 대상인지 판단
- 동일 질병이라도 '검진 목적 vs 질병 치료 목적'에 따라 결과가 달라질 수 있음
→ 따라서 단순 검진은 보험 청구 불가, 의심 질환 진단 후의 검사나 치료는 가능
진단코드를 미리 확인하려면 어떻게 해야 하나요?
- 병원 진료 후 반드시 영수증 또는 진단서에 적힌 코드 확인
- 보험 청구 전, 보험사 상담센터에 해당 코드로 보장 가능 여부 사전 문의 가능
- 의사에게 "실비보험 청구 예정"임을 밝히면 관련 문서를 더 명확하게 작성해 줄 수 있음
주의해야 할 질환 코드 예시
- Z00~Z99: 건강검진 및 일반적 진료 코드 (보장 안 됨)
- R53: 피로, 권태, 무기력 등 증상 중심 코드 (불확실한 경우 거절 가능성 높음)
- C00~D48: 암 및 종양 관련 진단은 청구 가능하나, 별도 특약 여부에 따라 달라짐
실비보험 청구 시 가장 중요한 3가지 체크리스트
① 진단코드가 질병 치료 목적인지?
② 진료기록지 또는 진단서에 명확히 기재되어 있는지?
③ 비급여 항목은 보장 범위에 포함되는지 확인했는지?
진단코드는 단순 숫자가 아니라, 보험사에게 있어 '보장 조건을 충족하는 질병 여부'를 판단하는 근거입니다.
청구 전 반드시 확인하고, 필요한 경우 병원과 상담하는 것이 좋습니다.
※ 본 글은 일반적인 보험 정보 제공 목적이며, 실제 보장 범위나 청구 가능 여부는 가입하신 보험 상품 및 보험사 정책에 따라 다를 수 있습니다. 반드시 해당 보험사에 직접 문의하시기 바랍니다.
